Inscription formation Apnée PADI

Merci de compléter le formulaire et de régler l'acompte. Nous vous contacterons pour fixer les détails pratiques du cours.

Adresse

Contact

JTR sa
295 chaussée de bruxelles, 1950 Kraainem
IBAN :BE73 3101 4393 5760
BIC : BBRUBEBB

Veuillez corriger les erreurs suivantes :

Nom *

Prénom *

Genre *

Date de naissance *

Formation Apnée PADI choisie *

Date du début du cours

Date d'inscription *

E-mail *

Numéro de portable *

Adresse *

Boite

Code postal *

Ville *

Pays *

Nationalité *

Lieu de naissance *

Taille

Pointure

Nom de personne à contacter

Téléphone de personne de contact

Niveau actuel en apnée *

Type assurance *

Date échéance assurance

Date paiement acompte si effectué

Date Accord de l'élève *

Initiales Accord élève *

J'ai lu et j'accepte la politique de confidentialité *