Inscription formation Plongée Loisir PADI

Accéder à une formation de plongée loisir PADI

Complétez le formulaire et nous vous contacterons pour fixer les détails pratiques du cours.

Adresse

Contact

info@diving-scuba-marine.com

Veuillez corriger les erreurs suivantes :

Nom *

Prénom *

Genre *

Date de naissance *

E-mail *

Numéro de téléphone *

Date d'inscription *

Adresse *

Numéro d'adresse *

Boite

Code postal *

Ville *

Pays *

Nationalité *

Lieu de naissance *

Taille *

Pointure *

Nom de personne à contacter *

Téléphone de personne de contact *

Formation Plongée Loisir PADI

Spécialité Plongée Loisir PADI

Autre formation plongée loisir

Niveau actuel

Date dernière plongée

Date du cours

Date Accord de l'élève *

Initiales Accord élève *

Date paiement acompte effectué *

Date certificat médical

Type assurance

Date échéance assurance

J'ai lu et j'accepte la politique de confidentialité *